Bitte ausdrucken, ausfüllen und senden/ faxen an:
Kirchliche Sozialstation Kornwestheim
(0 71 54) 82 20-99
 
Beitrittserklärung
   
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Geburtstag  
Anschrift  
 
   
Ort/Tag  

Unterschrift  
Ich werde/ wir werden Mitglied im
Ökumenischen Krankenpflegeverein

 
Ab _______ bezahle ich/
bezahlen wir jährlich
den Mitgliedsbeitrag   €   20.-
den Mitgliedsbeitrag   €   35.-
den Mitgliedsbeitrag   €   50.-
den Mitgliedsbeitrag   €  ____
   
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Ich/wir ermächtige/n Sie, den links angekreuzten Betrag jährlich vom
   
Konto-Nr.  
BLZ  
im Lastschriftverfahren einzuziehen.
Die Ermächtigung gilt, bis ich/wir etwas anderes mitteile/n.
   
Name  
Vorname  
Anschrift  
 
Unterschrift
des Kontoinhabers